Ίδιο ή διαφορετικά αίτια;

 

 

Συχνά βλέπουμε ασθενείς να παρουσιάζουν ταυτόχρονα καταθλιπτικά και ψυχωτικά συμπτώματα, γεγονός που μπορεί να δυσκολέψει την διάγνωση και τη θεραπεία. Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στο καταθλιπτικό συναίσθημα και τα άλλα νευροφυτικά συμπτώματα από τη μιά και τις ψευδαισθήσεις και το παραλήρημα της ψύχωσης από την άλλη, αυξάνονται συνέχεια οι ενδείξεις ότι υπάρχουν κοινές αιτίες. Οπως υπάρχει ήδη και μια πρακτική χορήγησης ίδιων φαρμάκων για την αντιμετώπιση αυτών των συμπτωμάτων.

Η συνύπαρξη καταθλιπτικών και ψυχωτικών συμπτωμάτων (συννοσηρότητα) είχε παρατηρηθεί ήδη από τον 2ο αιώνα από τον Γαληνό ο οποίος ανέφερε ότι ασθενείς με κατάθλιψη μπορεί να έχουν ταυτόχρονα και παραληρητικές ιδέες.¹

Τον 19ο αιώνα, ο μεγάλος ψυχίατρος Εμιλ Κρέπελιν (Emil Kraepelin) και άλλοι αργότερα, προτίμησαν να ξεχωρίσουν την σχιζοφρένεια από τις άλλες ψυχωτικές διαταραχές με συναισθηματικούς συντελεστές, διάκριση που διατηρείται ουσιαστικά μέχρι και την τελευταία (2016) κατάταξη DSM-5.

Οι τρείς τρόποι συν-νοσηρότητας

Πρακτικά διακρίνουμε 3 περιπτώσεις όπου τα ψυχωτικά χαρακτηριστικά μπορούν να συνδυάζονται με συναισθηματικές διαταραχές:

Σχιζοσυναισθηματική διαταραχή Το χαρακτηριστικό της είναι ότι υπάρχουν ψυχωτικές διαταραχές που επιμένουν και στην πορεία μπορεί να εμφανιστούν και συναισθηματικού τύπου διαταραχές.

Kαταθλιπτική διαταραχή με ψυχωτικά στοιχεία.Εδώ έχουμε συνήθως ένα ιστορικό με επεισόδια κατάθλιψης και σε κάποιο επεισόδιο όπου η κατάθλιψη χειροτερεύει ιδιαίτερα, οπότε μπορεί να εμφανιστούν και ψυχωτικά στοιχεία. Στην περίπτωση αυτή, τα ψυχωτικά συμπτώματα είναι μία ακραία επέκταση των αρντηικών σκέψεων και συναισθημάτων και σε άμεση σχέση με αυτά. (Από την προσωπική μας εμπειρία αναφέρουμε ένα παράδειγμα τέτοιου περιστατικού όπου ο ασθενής μας, για μεγάλα διαστήματα της μέρας, ένιωθε ότι ήταν πεθαμένος και πώς και όλοι οι άλλοι γύρω του είχαν επίσης πεθάνει.) Αντίθετα, τα ψυχωτικά στοιχεία στη σχιζοφρένεια είναι συνήθως πρωτογενή και είναι συνήθως κοινωνική απόσυρση και παραληρήματα του τύπου “μου κλέβουν τη σκέψη με μηχανήματα”, “ελέγχουν τη συμπεριφορά μου” κλπ, ενώ οι ακουστικές ψευδαισθήσεις είναι ανθρώπινες φωνές με περιεχόμενο που ενισχύει το παραλήρημα όπως “σε ελέγχουμε, σε παρακολουθούμε” κλπ^2,3.

Χρειάζεται μεγάλη εμπειρία για να ξεχωρίσει κανείς τα καταθλιπτικά συμπτώματα στην σχιζοφρένεια κι αυτό γιατί

Καταθλιπτική αντίδραση στην ψύχωση.Στην περίπτωση αυτή έχουμε βασικά μιά ψύχωση -συνήθως σχιζοφρένεια- κατά την οποία, όταν συνειδητοποιεί ο ασθενής την άσχημη πρόγνωση που έχει η νόσος του εμφανίζει κατάθλιψη ώς αντίδραση στη συνειδητοποίηση της βασικής του ασθένειας.

Οι δύο απόψεις για την αιτιολογία

Η παραδοσιακή άποψη για την αιτιολογία της ψύχωσης και της καταθλιπτικής διαταραχής είναι ότι τα αίτιά τους είναι τελείως διαφορετικά. Αποτέλεσμα αυτής της άποψης είναι να θεωρούνται οι δύο αυτές ομάδες παθήσεων ώς τα δύο άκρα ενός φάσματος. Το μεσαίο κομμάτι του φάσματος, σύμφωνα με αυτή την άποψη το καταλαμβάνει τη σχιζοσυναισθηματική διαταραχή όπου έχουμε συνύπαρξη των δύο κατηγοριών. Με βάση αυτή την άποψη, οι ασθενείς που εμφανίζουν και ψυχωτικά και καταθλιπτικά συμπτώματα, έχουν δυστυχώς δύο παθήσεις οι οποίες πρέπει να αντιμετωπιστούν παράλληλα μεν, ξεχωριστά δε.

Η εναλακτική άποψη, θεωρεί ότι η ψύχωση είναι μιά πιό βαριά μορφή μιάς νοσολογικής κατηγορίας και η κατάθλιψη είναι πιό ελαφριά μορφή της ίδιας κατηγορίας. Σύμφωνα με αυτήν την άποψη τα αίτια είναι κοινά και το άν θα εμφανιστούν ψυχωσικά ή καταθλιπτικά μόνο στοιχεία, εξαρτάται από την ένταση και τη βαρύτητα της νόσου. Το πιό αντιπροσωπευτικό δείγμα αυτής της θεώρησης είναι η “επιλόχεια κατάθλιψη-ψύχωση”. Σ’ αυτήν έχουμε κοινό αίτιο που είναι ο τοκετός και οι συνδεόμενες με αυτόν δραματικές ορμονικές μεταβολές και επομένως η θεραπεία θα πρέπει να είναι παρόμοια, αλλά πιό “επιθετική” (έντονη) όταν έχουμε ψυχωτικά στοιχεία.

Γενετική αλληλοεπικάλυψη (Genetic Overlap)

Η κληρονομησιμότητα (heritability) της σχιζοφρένειας είναι πολύ υψηλή της τάξης του 70-80%. Από την άλλη η συμμετοχή της κληρονομικότητας (του γενετικού υλικού) στην εμφάνιση της καταθλιπτικής διαταραχής είναι πολύ χαμηλή (γύρω στο 30%) συγκρινόμενη με αυτή της σχιζοφρένειας ⁴. Σημαντικές επίσης είναι οι διαφορές στις κλινικές εκδηλώσεις (συμπτώματα) μεταξύ αυτών των δύο παθήσεων. Παρόλα αυτά έχει βρεθεί ότι υπάρχει μία σημαντικού βαθμού γενετική αλληλοεπικάλυψη (δηλαδή ανωμαλίες στα ίδια γονίδια) για πέντε μείζονες ψυχικές διαταραχές όπως η καταθλιπτική διαταραχή, η σχιζοφρένεια, η διπολική διαταραχή, διαταραχή ελλειμματικής προσοχής (ΔΕΠΥ) και ο αυτισμός (Autism Spectrum Disorders)^5,6.

Πώς “αποφασίζεται” επομένως με ποιόν τρόπο θα εκφραστεί ο συγκεκριμένος γενότυπος στο συγκεκριμένο φαινότυπο συμπεριφορας; Με άλλα λόγια, τί παίζει ρόλο ώστε άτομα με το ίδιο γενετικό υλικό να εμφανίζουν διαφορετική ψυχική διαταραχή; Κι εδώ υπάρχει μία πιθανή απάντηση. Με βάση έρευνες που έγιναν σε γονίδια ζώων φαίνεται ότι ρόλο σ’ αυτή την “απόφαση”, το άν θα εμφανίσει τη μία ή την άλλη πάθηση, παίζει η αλληλεπίδραση γονιδίων – περιβάλλοντος^7,8,9. Το πιό πιθανό είναι ότι το ίδιο θα συμβαίνει και στον άνθρωπο και επομένως να έχουν το ίδιο γενετικό υλικό ασθενείς με πολύ διαφορετικές διαγνώσεις.

*  http://www.psychiatrictimes.com/special-reports/exploring-psychosis-depression-interface-clinical-implications/page/0/1?GUID=59C8FDFD-0E2A-4D09-82B7-16EA9F86FCB4&rememberme=1&ts=01112016 date accessed 15.11.2016
1. Telles-Correia D, Marques JG. Melancholia before the twentieth century: fear and sorrow or partial insanity? Front Psychol. 2015;6:81.
2. Schneiderian first- and second-rank symptoms. Oxford Index. 2016.http://oxfordindex.oup.com/view/10.1093/oi/authority.20110803100446318. Accessed September 12, 2016.
3. Wong AH, Van Tol HH. Schizophrenia: from phenomenology to neurobiology. Neurosci Biobehav Rev.2003;27:269-306.
4. Sullivan PF, Daly MJ, O’Donovan M. Genetic architectures of psychiatric disorders: the emerging picture and its implications. Nat Rev Genet. 2012;13:537-551.
5. Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Identification of risk loci with shared effects on five major psychiatric disorders: a genome-wide analysis. Lancet. 2013;381:1371-1379.
6. Porteous DJ, Millar JK, Brandon NJ, Sawa A. DISC1 at 10: connecting psychiatric genetics and neuroscience.Trends Mol Med. 2011;17:699-706.
7. Feldcamp L, Doucel JS, Pawling J, et al. Mgat5 modulates the effect of early life stress on adult behavior and physical health in mice. Behav Brain Res. 2016;312:253-264.
8. Haque FN, Lipina TV, Roder JC, Wong AH. Social defeat interacts with Disc1 mutations in the mouse to affect behavior. Behav Brain Res. 2012;233:337-344.
9. Lipina TV, Zai C, Hlousek D, et al. Maternal immune activation during gestation interacts with Disc1 point mutation to exacerbate schizophrenia-related behaviors in mice. J Neurosci. 2013: 33:7654-7666.