Ίδιο ή διαφορετικά αίτια;
Συχνά βλέπουμε ασθενείς να παρουσιάζουν ταυτόχρονα καταθλιπτικά και ψυχωτικά συμπτώματα, γεγονός που μπορεί να δυσκολέψει την διάγνωση και τη θεραπεία. Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στο καταθλιπτικό συναίσθημα και τα άλλα νευροφυτικά συμπτώματα από τη μιά και τις ψευδαισθήσεις και το παραλήρημα της ψύχωσης από την άλλη, αυξάνονται συνέχεια οι ενδείξεις ότι υπάρχουν κοινές αιτίες. Οπως υπάρχει ήδη και μια πρακτική χορήγησης ίδιων φαρμάκων για την αντιμετώπιση αυτών των συμπτωμάτων.
Η συνύπαρξη καταθλιπτικών και ψυχωτικών συμπτωμάτων (συννοσηρότητα) είχε παρατηρηθεί ήδη από τον 2ο αιώνα από τον Γαληνό ο οποίος ανέφερε ότι ασθενείς με κατάθλιψη μπορεί να έχουν ταυτόχρονα και παραληρητικές ιδέες.1
Τον 19ο αιώνα, ο μεγάλος ψυχίατρος Εμιλ Κρέπελιν (Emil Kraepelin) και άλλοι αργότερα, προτίμησαν να ξεχωρίσουν την σχιζοφρένεια από τις άλλες ψυχωτικές διαταραχές με συναισθηματικούς συντελεστές, διάκριση που διατηρείται ουσιαστικά μέχρι και την τελευταία (2016) κατάταξη DSM-5.
Οι τρείς τρόποι συν-νοσηρότητας
Πρακτικά διακρίνουμε 3 περιπτώσεις όπου τα ψυχωτικά χαρακτηριστικά μπορούν να συνδυάζονται με συναισθηματικές διαταραχές:
Σχιζοσυναισθηματική διαταραχή Το χαρακτηριστικό της είναι ότι υπάρχουν ψυχωτικές διαταραχές που επιμένουν και στην πορεία μπορεί να εμφανιστούν και συναισθηματικού τύπου διαταραχές. Kαταθλιπτική διαταραχή με ψυχωτικά στοιχεία.Εδώ έχουμε συνήθως ένα ιστορικό με επεισόδια κατάθλιψης και σε κάποιο επεισόδιο όπου η κατάθλιψη χειροτερεύει ιδιαίτερα, οπότε μπορεί να εμφανιστούν και ψυχωτικά στοιχεία. Στην περίπτωση αυτή, τα ψυχωτικά συμπτώματα είναι μία ακραία επέκταση των αρντηικών σκέψεων και συναισθημάτων και σε άμεση σχέση με αυτά. (Από την προσωπική μας εμπειρία αναφέρουμε ένα παράδειγμα τέτοιου περιστατικού όπου ο ασθενής μας, για μεγάλα διαστήματα της μέρας, ένιωθε ότι ήταν πεθαμένος και πώς και όλοι οι άλλοι γύρω του είχαν επίσης πεθάνει.) Αντίθετα, τα ψυχωτικά στοιχεία στη σχιζοφρένεια είναι συνήθως πρωτογενή και είναι συνήθως κοινωνική απόσυρση και παραληρήματα του τύπου “μου κλέβουν τη σκέψη με μηχανήματα”, “ελέγχουν τη συμπεριφορά μου” κλπ, ενώ οι ακουστικές ψευδαισθήσεις είναι ανθρώπινες φωνές με περιεχόμενο που ενισχύει το παραλήρημα όπως “σε ελέγχουμε, σε παρακολουθούμε” κλπ2,3.Χρειάζεται μεγάλη εμπειρία για να ξεχωρίσει κανείς τα καταθλιπτικά συμπτώματα στην σχιζοφρένεια κι αυτό γιατί
- η κατάθλιψη μπορεί να μιμηθεί τα αρνητικά ψυχωτικά συμπτώματα της σχιζοφρένειας όπως ανηδονία, υπο-βουλητικότητα (low motivation), κοινωνική απόσυρση, επιπεδωμένο συναίσθημα
- επιπλέον τα ανιψυχωτικά φάρμακα λόγω της αντι-ντοπαμινεργικής τους δράσης (anti-D2 κυρίως) δημιουργούν συμπεριφορές που δύσκολα μπορούν να διακριθούν από μία πρωτοπαθή καταθλιπτική διαταραχή
Οι δύο απόψεις για την αιτιολογία
Η παραδοσιακή άποψη για την αιτιολογία της ψύχωσης και της καταθλιπτικής διαταραχής είναι ότι τα αίτιά τους είναι τελείως διαφορετικά. Αποτέλεσμα αυτής της άποψης είναι να θεωρούνται οι δύο αυτές ομάδες παθήσεων ώς τα δύο άκρα ενός φάσματος. Το μεσαίο κομμάτι του φάσματος, σύμφωνα με αυτή την άποψη το καταλαμβάνει τη σχιζοσυναισθηματική διαταραχή όπου έχουμε συνύπαρξη των δύο κατηγοριών. Με βάση αυτή την άποψη, οι ασθενείς που εμφανίζουν και ψυχωτικά και καταθλιπτικά συμπτώματα, έχουν δυστυχώς δύο παθήσεις οι οποίες πρέπει να αντιμετωπιστούν παράλληλα μεν, ξεχωριστά δε.
Η εναλακτική άποψη, θεωρεί ότι η ψύχωση είναι μιά πιό βαριά μορφή μιάς νοσολογικής κατηγορίας και η κατάθλιψη είναι πιό ελαφριά μορφή της ίδιας κατηγορίας. Σύμφωνα με αυτήν την άποψη τα αίτια είναι κοινά και το άν θα εμφανιστούν ψυχωσικά ή καταθλιπτικά μόνο στοιχεία, εξαρτάται από την ένταση και τη βαρύτητα της νόσου. Το πιό αντιπροσωπευτικό δείγμα αυτής της θεώρησης είναι η “επιλόχεια κατάθλιψη-ψύχωση”. Σ’ αυτήν έχουμε κοινό αίτιο που είναι ο τοκετός και οι συνδεόμενες με αυτόν δραματικές ορμονικές μεταβολές και επομένως η θεραπεία θα πρέπει να είναι παρόμοια, αλλά πιό “επιθετική” (έντονη) όταν έχουμε ψυχωτικά στοιχεία.
Γενετική αλληλοεπικάλυψη (Genetic Overlap)
Η κληρονομησιμότητα (heritability) της σχιζοφρένειας είναι πολύ υψηλή της τάξης του 70-80%. Από την άλλη η συμμετοχή της κληρονομικότητας (του γενετικού υλικού) στην εμφάνιση της καταθλιπτικής διαταραχής είναι πολύ χαμηλή (γύρω στο 30%) συγκρινόμενη με αυτή της σχιζοφρένειας 4. Σημαντικές επίσης είναι οι διαφορές στις κλινικές εκδηλώσεις (συμπτώματα) μεταξύ αυτών των δύο παθήσεων. Παρόλα αυτά έχει βρεθεί ότι υπάρχει μία σημαντικού βαθμού γενετική αλληλοεπικάλυψη (δηλαδή ανωμαλίες στα ίδια γονίδια) για πέντε μείζονες ψυχικές διαταραχές όπως η καταθλιπτική διαταραχή, η σχιζοφρένεια, η διπολική διαταραχή, διαταραχή ελλειμματικής προσοχής (ΔΕΠΥ) και ο αυτισμός (Autism Spectrum Disorders)5,6.
Πώς “αποφασίζεται” επομένως με ποιόν τρόπο θα εκφραστεί ο συγκεκριμένος γενότυπος στο συγκεκριμένο φαινότυπο συμπεριφορας; Με άλλα λόγια, τί παίζει ρόλο ώστε άτομα με το ίδιο γενετικό υλικό να εμφανίζουν διαφορετική ψυχική διαταραχή; Κι εδώ υπάρχει μία πιθανή απάντηση. Με βάση έρευνες που έγιναν σε γονίδια ζώων φαίνεται ότι ρόλο σ’ αυτή την “απόφαση”, το άν θα εμφανίσει τη μία ή την άλλη πάθηση, παίζει η αλληλεπίδραση γονιδίων – περιβάλλοντος7,8,9. Το πιό πιθανό είναι ότι το ίδιο θα συμβαίνει και στον άνθρωπο και επομένως να έχουν το ίδιο γενετικό υλικό ασθενείς με πολύ διαφορετικές διαγνώσεις.
* http://www.psychiatrictimes.com/special-reports/exploring-psychosis-depression-interface-clinical-implications/page/0/1?GUID=59C8FDFD-0E2A-4D09-82B7-16EA9F86FCB4&rememberme=1&ts=01112016 date accessed 15.11.2016
1. Telles-Correia D, Marques JG. Melancholia before the twentieth century: fear and sorrow or partial insanity? Front Psychol. 2015;6:81.
2. Schneiderian first- and second-rank symptoms. Oxford Index. 2016.http://oxfordindex.oup.com/view/10.1093/oi/authority.20110803100446318. Accessed September 12, 2016.
3. Wong AH, Van Tol HH. Schizophrenia: from phenomenology to neurobiology. Neurosci Biobehav Rev.2003;27:269-306.
4. Sullivan PF, Daly MJ, O’Donovan M. Genetic architectures of psychiatric disorders: the emerging picture and its implications. Nat Rev Genet. 2012;13:537-551.
5. Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Identification of risk loci with shared effects on five major psychiatric disorders: a genome-wide analysis. Lancet. 2013;381:1371-1379.
6. Porteous DJ, Millar JK, Brandon NJ, Sawa A. DISC1 at 10: connecting psychiatric genetics and neuroscience.Trends Mol Med. 2011;17:699-706.
7. Feldcamp L, Doucel JS, Pawling J, et al. Mgat5 modulates the effect of early life stress on adult behavior and physical health in mice. Behav Brain Res. 2016;312:253-264.
8. Haque FN, Lipina TV, Roder JC, Wong AH. Social defeat interacts with Disc1 mutations in the mouse to affect behavior. Behav Brain Res. 2012;233:337-344.
9. Lipina TV, Zai C, Hlousek D, et al. Maternal immune activation during gestation interacts with Disc1 point mutation to exacerbate schizophrenia-related behaviors in mice. J Neurosci. 2013: 33:7654-7666.
Pingback: Buy real viagra
Pingback: cialis india
Pingback: cialis
Pingback: cialis 20mg
Pingback: cialis coupons
Pingback: Generic viagra usa
Pingback: Buy pfizer viagra online
Pingback: cheap viagra for sale
Pingback: cialis generico online
Pingback: albuterol inhaler
Pingback: cialis from canada
Pingback: naltrexone hcl
Pingback: how much is cialis
Pingback: cialis over the counter 2020
Pingback: viagra samples
Pingback: bimatoprost ophthalmic solution 0.03% generic
Pingback: best place to buy cialis online reviews
Pingback: how to buy viagra online
Pingback: chloroquine prophylaxis
Pingback: viagra generic
Pingback: viagra generic
Pingback: viagra for sale
Pingback: best over the counter ed pills
Pingback: cheap erectile dysfunction
Pingback: ed drugs
Pingback: hydroxychloroquine tablet price in india
Pingback: best online pharmacy
Pingback: generic cialis
Pingback: generic vardenafil
Pingback: buy levitra online
Pingback: levitra cost
Pingback: online casino
Pingback: cialis for sale
Pingback: online casino with free signup bonus real money usa
Pingback: viagra cheap
Pingback: online gambling
Pingback: casino moons online casino
Pingback: real viagra pharmacy prescription
Pingback: cialis buy
Pingback: when will lumigan go generic
Pingback: loans for bad credit
Pingback: cialis 20 mg price
Pingback: cash loan
Pingback: instant loans
Pingback: viagra 100mg
Pingback: canadian pharmacy viagra legal
Pingback: vegas best real money casinos
Pingback: online casino games for real money
Pingback: cialis to buy
Pingback: tresa
Pingback: online casino mac australia
Pingback: Casinos 2020
Pingback: 20 cialis
Pingback: generic for cialis
Pingback: 20 cialis
Pingback: cialis buy
Pingback: canadian healthcare viagra sales
Pingback: online gambling
Pingback: buy hydroxychloroquine online
Pingback: online casinos
Pingback: online gambling
Pingback: slot games
Pingback: viagra online
Pingback: viagra without doctor prescription
Pingback: generic name for viagra
Pingback: tadalafil reviews
Pingback: cialis online pharmacy
Pingback: generic viagra without a doctor prescription
Pingback: cialis 5 mg
Pingback: viagra cost per pill
Pingback: best online casino real money
Pingback: casino games online
Pingback: http://cialistodo.com/
Pingback: cialis cialis generic
Pingback: cheap Viagra 25 mg
Pingback: Viagra 130mg united kingdom
Pingback: order Viagra 150mg
Pingback: Viagra 200mg cost
Pingback: Viagra 50 mg usa
Pingback: Viagra 50 mg australia
Pingback: Viagra 200mg pharmacy
Pingback: Viagra 100 mg online
Pingback: cialis otc
Pingback: Viagra 50mg cost
Pingback: Viagra 120 mg tablets
Pingback: Cialis 80 mg without a doctor prescription
Pingback: Cialis 40mg without a prescription
Pingback: Cialis 80mg generic
Pingback: cheap Cialis 10mg
Pingback: generic viagra names
Pingback: Cialis 40 mg without prescription
Pingback: order Cialis 40mg
Pingback: where to buy viagra
Pingback: Cialis 80mg generic
Pingback: how to purchase Cialis 20mg
Pingback: where can i buy Cialis 60mg
Pingback: Cialis 80mg cheap
Pingback: cheap sildenafil 25 mg
Pingback: cost of tadalafil 80 mg
Pingback: levitra 20 mg united states
Pingback: lasix 100 mg nz
Pingback: furosemide 100mg generic
Pingback: propecia 5mg uk
Pingback: lexapro 5 mg united kingdom
Pingback: generic viagra cost
Pingback: generic viagra names
Pingback: abilify 20 mg cheap
Pingback: actos 30 mg prices
Pingback: aldactone 100 mg online
Pingback: allegra 180mg pills
Pingback: allopurinol 300mg cost
Pingback: amaryl 1mg without prescription
Pingback: amoxicillin 500 mg united kingdom
Pingback: ampicillin 250mg canada
Pingback: antabuse 500mg no prescription
Pingback: antivert 25 mg pills
Pingback: arava 20mg price
Pingback: strattera 10mg without a doctor prescription
Pingback: 1050 mg viagra pills
Pingback: aricept 10 mg online
Pingback: where to buy arimidex 1mg
Pingback: where to buy tamoxifen 20 mg
Pingback: cialis professional generic
Pingback: how to buy ashwagandha 60caps
Pingback: cheap atarax 25 mg
Pingback: augmentin 875/125 mg generic
Pingback: avapro 300mg united states
Pingback: viagra recommended dosage
Pingback: avodart 0,5 mg coupon
Pingback: baclofen 25 mg pills
Pingback: bactrim 400/80 mg online pharmacy
Pingback: benicar 20 mg medication
Pingback: boots cialis
Pingback: Biaxin 500 mg price
Pingback: cost of Premarin 0,625mg
Pingback: where to buy buspar 5mg
Pingback: generic cialis 100mg
Pingback: cardizem 30mg united states
Pingback: real viagra for sale
Pingback: how to purchase casodex
Pingback: cheap catapres 100 mcg
Pingback: ceclor without prescription
Pingback: ceftin uk
Pingback: celebrex cheap
Pingback: celexa 20mg uk
Pingback: cephalexin 500mg without prescription
Pingback: cipro 1000mg cost
Pingback: claritin prices
Pingback: casino games
Pingback: wind creek casino online games
Pingback: best online casino real money
Pingback: online casinos
Pingback: online casino real money us
Pingback: chumba casino
Pingback: casino online real money
Pingback: online casino games real money
Pingback: win real money online casino for free
Pingback: online slots for real money
Pingback: online car insurance quotes
Pingback: car insurance quotes ontario
Pingback: car insurance quotes companies in texas
Pingback: insurance rates
Pingback: auto home insurance
Pingback: acceptance car insurance quotes
Pingback: amica car insurance quotes
Pingback: car insurance quotes online
Pingback: car insurance price
Pingback: multiple car insurance quotes
Pingback: personal loans ma
Pingback: payday loans denver
Pingback: Best viagra alternative
Pingback: no credit check payday loans
Pingback: california installment loans
Pingback: fast quick loans
Pingback: mexican viagra online
Pingback: instant bad credit loans
Pingback: fast payday loans no credit checks
Pingback: personal loans tulsa ok
Pingback: cbd hemp oil benefits
Pingback: hemp cbd oil side effects
Pingback: cbd oil for sale in colorado springs
Pingback: buy viagra express
Pingback: viagra pro ingredients
Pingback: best cbd oil for pets
Pingback: female viagra pills price
Pingback: best cbd oil for cancer treatment
Pingback: how much cbd oil should i take daily
Pingback: where can i get genuine viagra
Pingback: amazon viagra pills
Pingback: cbd oil benefits 2016 usa
Pingback: viagra online american express
Pingback: cbd oil for cancer pain
Pingback: buddy group cbd oil mod
Pingback: generic viagra without prescription
Pingback: assignments help
Pingback: viagra london
Pingback: homework research
Pingback: essay writing
Pingback: ace homework
Pingback: essay writing service review
Pingback: buy an essay
Pingback: write essay online
Pingback: generic viagra price comparison
Pingback: my paper writer
Pingback: buying essays
Pingback: write college essay
Pingback: cheap cleocin 300 mg
Pingback: clomid 25 mg for sale
Pingback: sildenafil citrate tablets 100mg
Pingback: Drug viagra
Pingback: clonidine pharmacy
Pingback: clozaril 100mg otc
Pingback: where can i buy colchicine
Pingback: 50mg viagra
Pingback: cialis cvs
Pingback: symbicort inhaler 160/4,5mcg medication
Pingback: order combivent 50/20mcg
Pingback: coreg canada
Pingback: using essay writing service
Pingback: generic cialis
Pingback: order compazine 5mg
Pingback: how to purchase coumadin 1 mg
Pingback: Approved viagra pharmacy
Pingback: cost of viagra at costco
Pingback: cozaar for sale
Pingback: https://thesiswritinghelpsjj.com/
Pingback: best write my paper website
Pingback: dissertation ideas
Pingback: where can i buy crestor
Pingback: https://customessaywriterbyz.com
Pingback: essay writting services
Pingback: cymbalta united kingdom
Pingback: thesis publishing
Pingback: purchase a research paper
Pingback: dapsone 1000caps for sale
Pingback: Viagra medication
Pingback: cost of ddavp 0.1 mg
Pingback: depakote 125mg tablet
Pingback: diamox 250mg online pharmacy
Pingback: how to buy differin
Pingback: diltiazem online pharmacy
Pingback: doxycycline medication
Pingback: dramamine no prescription
Pingback: elavil purchase
Pingback: erythromycin 250mg no prescription
Pingback: etodolac 300 mg online
Pingback: flomax cost
Pingback: flonase nasal spray nz
Pingback: cheapest garcinia cambogia caps
Pingback: geodon usa
Pingback: imdur medication
Pingback: cialis coupon
Pingback: how to take cialis
Pingback: imitrex 50 mg usa
Pingback: buy cialis online safely
Pingback: how to purchase imodium 2mg
Pingback: can you buy viagra over the counter
Pingback: navigate to these guys
Pingback: reference
Pingback: how long does it take for viagra to work
Pingback: imuran 50 mg cheap
Pingback: indocin without a prescription
Pingback: lamisil cost
Pingback: levaquin tablets
Pingback: lopid 300mg tablet
Pingback: lopressor purchase
Pingback: luvox 50mg medication
Pingback: macrobid coupon
Pingback: meclizine 25mg without prescription
Pingback: viagra under the tongue
Pingback: canada pharmaceutical online ordering
Pingback: buy mestinon
Pingback: micardis 80mg united states
Pingback: canada drugs online
Pingback: mobic purchase
Pingback: online canadian pharcharmy
Pingback: Azulfidine
Pingback: motrin prices
Pingback: viagra brand 50mg
Pingback: nortriptyline 25 mg online pharmacy
Pingback: periactin online
Pingback: phenergan nz
Pingback: plaquenil pills
Pingback: how to purchase prednisolone 10mg
Pingback: prevacid cheap
Pingback: order prilosec
Pingback: proair inhaler 100 mcg tablets
Pingback: procardia 30mg purchase
Pingback: proscar otc
Pingback: protonix coupon
Pingback: viagra for sale in boots
Pingback: provigil online pharmacy
Pingback: pulmicort 200 mcg without prescription
Pingback: pyridium online
Pingback: reglan 10mg pharmacy
Pingback: remeron canada
Pingback: retin-a cream without a prescription
Pingback: revatio 20mg over the counter
Pingback: order risperdal 2 mg
Pingback: where to buy robaxin
Pingback: rogaine australia
Pingback: seroquel 50mg medication
Pingback: cheapest singulair 10mg
Pingback: skelaxin usa
Pingback: spiriva united states
Pingback: tenormin 25 mg online
Pingback: thorazine 50 mg tablet
Pingback: toprol 25 mg canada
Pingback: tricor without a prescription
Pingback: valtrex 500 mg pharmacy
Pingback: vantin without a prescription
Pingback: verapamil united kingdom
Pingback: how to purchase voltaren
Pingback: wellbutrin purchase
Pingback: where to buy cialis discount price without prescription
Pingback: zanaflex 2 mg no prescription
Pingback: buy zestril
Pingback: zithromax canada
Pingback: right here
Pingback: more info here
Pingback: zocor united kingdom
Pingback: zovirax usa
Pingback: pfizer viagra sales
Pingback: zyloprim united states
Pingback: zyprexa 20mg australia
Pingback: zyvox 600mg for sale
Pingback: sildenafil otc
Pingback: tadalafil 80 mg prices
Pingback: furosemide 100mg united states
Pingback: cheap escitalopram 5 mg
Pingback: buy aripiprazole
Pingback: pioglitazone generic
Pingback: spironolactone 25 mg united kingdom
Pingback: fexofenadine canada
Pingback: glimepiride 2 mg medication
Pingback: meclizine 25mg pharmacy
Pingback: leflunomide 20 mg without prescription
Pingback: where to buy atomoxetine
Pingback: donepezil 5 mg nz
Pingback: cheap anastrozole
Pingback: irbesartan 300 mg prices
Pingback: dutasteride generic
Pingback: buy olmesartan
Pingback: buspirone online pharmacy
Pingback: clonidine 0.1mg uk
Pingback: cost of cefuroxime 250 mg
Pingback: cheapest celecoxib 100mg
Pingback: cialissuperactive com
Pingback: citalopram 20 mg cost
Pingback: cialis buy on line
Pingback: cephalexin coupon
Pingback: ciprofloxacin tablets
Pingback: cialis supplier uk
Pingback: clindamycin 150mg for sale
Pingback: clozapine 25 mg over the counter
Pingback: when viagra generic
Pingback: prochlorperazine without a prescription
Pingback: carvedilol over the counter
Pingback: cialis online canada ripoff
Pingback: warfarin without prescription
Pingback: cheap rosuvastatin
Pingback: cheapest desmopressin 0.1 mg
Pingback: divalproex 250mg no prescription
Pingback: trazodone medication
Pingback: tolterodine 1mg price
Pingback: how to buy acetazolamide 250 mg
Pingback: where can i get viagra across the counter in the uk
Pingback: fluconazole coupon
Pingback: phenytoin no prescription
Pingback: oxybutynin 5mg no prescription
Pingback: doxycycline pharmacy
Pingback: bisacodyl 5mg tablets
Pingback: viagra bottle
Pingback: venlafaxine without prescription
Pingback: amitriptyline usa
Pingback: permethrin 30g coupon
Pingback: cialis 20mg buy trusted
Pingback: how to purchase erythromycin 500mg
Pingback: 141generic2Exare
Pingback: prdtuqgs
Pingback: cheapest estradiol
Pingback: cheapest etodolac 200mg
Pingback: buy tamsulosin
Pingback: zkugvgwb
Pingback: fluticasone mcg no prescription
Pingback: alendronate 70 mg united kingdom
Pingback: what would happen if woman took viagra
Pingback: what is the best generic viagra
Pingback: wat kost cialis 10 mg bij de apotheek
Pingback: nitrofurantoin coupon
Pingback: wat is viagra generiek
Pingback: what ingredients are in ivermectin
Pingback: what is the dosage of zithromax for travelers diarrheas
Pingback: glipizide 5mg cheap
Pingback: avigra vs viagra
Pingback: isosorbide medication
Pingback: sumatriptan 50mg online pharmacy
Pingback: loperamide over the counter
Pingback: comprar cialis
Pingback: buy cialis
Pingback: viagra
Pingback: azathioprine 50mg tablets
Pingback: propranolol 40 mg without a doctor prescription
Pingback: viagra
Pingback: edmonton viagra
Pingback: legit essay writing service reddit
Pingback: how to write a research report
Pingback: who can write my essay for me
Pingback: help me with my argumentative essay
Pingback: best topic for doing a research essay on business ethics
Pingback: lamotrigine 100mg australia
Pingback: where can i buy terbinafine
Pingback: levofloxacin 250mg cheap